Press "Enter" to skip to content

SAMU 6880/7/11: Oliko uusi työkyvyttömyys aiheutunut samasta sairaudesta kuin aiempi työkyvyttömyys, jonka perusteella sairauspäivärahaa oli maksettu enimmäisaika?

A vaati sairauspäivärahaa, koska työkyvyttömyys oli aiheutunut selkäsairaudesta. A:n edellinen työkyvyttömyys oli aiheutunut nivelrikosta ja psyykkisistä sairauksista. A katsoi, että kyseessä oli siten eri sairaudet. Kansaneläkelaitos ei myöntänyt sairauspäivärahaa, koska sairauspäivärahan enimmäisaika oli täyttynyt eikä A ollut enimmäisajan jälkeen työkykyinen yhtäjaksoisesti vähintään 12 kuukautta. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta katsoi, että kyseessä oli osittain sama sairaus. Tästä syystä A:lla ei lautakunnan mukaan ollut oikeutta sairauspäivärahaan, koska hän ei ollut enimmäisajan jälkeen työkykyinen yhtäjaksoisesti vähintään 12 kuukautta ja työkyvyttömyys ei ollut aiheutunut uudesta sairaudesta.

SAMU 6880/7/11

Otsikko: Sairauspäivärahaa ei myönnetty samaan sairauteen enimmäisajan jälkeen

Ratkaisupäivämäärä: 23.07.2008

Diaarinumero: 6880/7/11

Tiivistelmä: Kysymys siitä, oliko uusi työkyvyttömyys aiheutunut samasta sairaudesta kuin aiempi työkyvyttömyys, jonka perusteella sairauspäivärahaa oli maksettu enimmäisaika. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta katsoi, että kyseessä oli osittain sama sairaus. A:lla ei ollut oikeutta sairauspäivärahaan, koska hän ei ollut ollut enimmäisajan jälkeen työkykyinen yhtäjaksoisesti vähintään 12 kuukautta ja työkyvyttömyys ei ollut aiheutunut uudesta sairaudesta. Päätös, josta valitettu: Kansaneläkelaitos antoi 10.11.2006 päätöksen, jolla sairauspäivärahahakemus ajalta 24.8.2006 – 30.11.2006 hylättiin, koska sairauspäivärahan enimmäisaika oli täyttynyt 31.12.2004 eikä A ollut ollut ollut enimmäisajan jälkeen työkykyinen yhtäjaksoisesti vähintään 12 kuukautta eikä hänen työkyyttömyytensä ollut aiheutunut uudesta sairaudesta. Vaatimukset muutoksenhakulautakunnassa: A vaati sairauspäivärahaa, koska 31.12.2004 jälkeen työkyvyttömyys oli aiheutunut nivelrikosta ja psyykkisistä vaivoista kun aiempi työkyvyttömyys johtui selkäsairaudesta. Kyseessä olivat siten eri sairaudet.

Päätös, josta valitettu: Kansaneläkelaitos antoi 10.11.2006 päätöksen, jolla sairauspäivärahahakemus ajalta 24.8.2006 – 30.11.2006 hylättiin, koska sairauspäivärahan enimmäisaika oli täyttynyt 31.12.2004 eikä A ollut ollut ollut enimmäisajan jälkeen työkykyinen yhtäjaksoisesti vähintään 12 kuukautta eikä hänen työkyyttömyytensä ollut aiheutunut uudesta sairaudesta.

Vaatimukset muutoksenhakulautakunnassa: A vaati sairauspäivärahaa, koska 31.12.2004 jälkeen työkyvyttömyys oli aiheutunut nivelrikosta ja psyykkisistä vaivoista, kun aiempi työkyvyttömyys johtui selkäsairaudesta. Kyseessä olivat siten eri sairaudet.

Ratkaisu: Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.

Perustelut: Sairauspäivärahan enimmäisaika täyttyy sen kalenterikuukauden lopussa, jota seuraavan kuukauden aikana sairauspäivärahapäivien määrä nousisi 300 arkipäivään. Kansaneläkelaitos tekee päätöksen enimmäisajasta, vaikka vakuutetun työkyvyttömyys päättyisi jo sen kalenterikuukauden aikana, jonka lopussa enimmäisaika edellä säädetyin tavoin täyttyisi. Jos työkyvyttömyys myöhemmin jatkuu saman sairauden perusteella, vakuutetulle voidaan myöntää sairauspäivärahaa vain enimmäisajan päättymiskuukauden loppuun. Vakuutetulla on enimmäisajan täytyttyä oikeus sairauspäivärahaan uudelleen saman sairauden perusteella vasta, kun hän on enimmäisajan päättymisen jälkeen ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan. Edellytyksenä on, että mainittuun ajanjaksoon ei sisälly omavastuuaikaa pitempää työkyvyttömyysaikaa. Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan enimmäisajan täyttymisestä huolimatta, jos hän tulee työkyvyttömäksi uuden sairauden takia. Uutena sairautena pidetään sairautta, joka ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä aikaisempana enimmäisaikana ja jonka ei voida katsoa liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen.

Sairauspäivärahan enimmäisaika oli tullut täyteen 31.12.2004. Tämän jälkeen A oli todettu työkyvyttömäksi ajoilla 17.3.2005 – 30.9.2005, 9.2.2006 – 31.3.2006 ja 29.8.2006 – 30.11.2006. 11.2004 päivätyn lääkärilausunnon mukaan työkykyyn vaikuttava sairaus oli ollut keskivaikea masennustila, 25.8.2006 päivätyn lääkärilausunnon mukaan työkykyyn vaikuttava sairaus oli ollut keskivaikea masennustila ja 21.9.2006 päivätyn lääkärilausunnon mukaan työkykyyn vaikuttava sairaus oli ollut toistuvan masennuksen keskivaikea masennusjakso. 11.10.2006 päivätyn lääkärilausunnon mukaan A oli vuosina 2004 – 2005 pitkällä sairauslomalla selkäongelmien ja masentuneisuuden sekä pakko-oireiden vuoksi ja loppuvuodesta 2005 psyykkiset oireet alkoivat uudelleen vaikeutua. Lääkitystä yritettiin tehostaa, mutta tästä huolimatta helmikuussa 2006 A joutui jäämään sairauslomalle.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että A ei ollut ollut enimmäisajan täyttymisen jälkeen työkykyinen yhtäjaksoisesti vähintään 12 kuukautta eikä työkyvyttömyys ollut aiheutunut uudesta sairaudesta. Siten A:ta ei voitu pitää sairausvakuutuslain tarkoittamalla tavalla sairauspäivärahaan oikeutettuna.

Sovelletut säännökset: Sairausvakuutuslaki 8 luku 8 § ja 9 §

Asiasanat: Sairausvakuutus, Sairauspäiväraha, Työkyvyttömyys, Eri sairaus, Sama sairaus