Kategoriat
Estyneet piirteet persoonallisuudessa Masennus Persoonallisuushäiriö Persoonallisuusongelma Sairauspäiväraha Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta Työkyvyttömyys Työkyvyttömyyseläke

SAMU 6017/16: Oliko A:n työkyky alentunut sairauspäivärahaan oikeuttavalla tavalla, kun A:lla oli masennus, persoonallisuuden estyneisyyttä ja vaativuutta ja sekamuotoiset persoonallisuushäiriöt?

A haki sairauspäivärahaa ajalta 19.6.2015-31.1.2017, mutta Kansaneläkelaitos hylkäsi A:n hakemuksen, koska A:ta ei esitetyn selvityksen perusteella voitu pitää työkyvyttömänä. A:lla oli todettu masennus ja sekamuotoiset persoonallisuushäiriöt. Lisäksi hän oli saanut psykoterapiakuntoutusta, joka ei ollut toteutunut aivan suunnitellusti. A vaati muutoksenhakulautakunnassa sairauspäivärahaa, tosin myös lautakunta hylkäsi valituksen, mutta vain koskien aikaa ennen 4.2.2016. Koskien aikaa 4.2.2016 lukien palautettiin Kansaneläkelaitokselle uuden valituskelpoisen päätöksen antamiseksi. Lisäksi sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että hakemus oli myöhästynyt ajalta 19.6.2015 – 22.10.2015 eikä sairauspäivärahaan olisi ollut mainitulta ajalta oikeutta myöskään myöhästymisen vuoksi. Lopputulos oli se, ettei A:lle myönnetty ainakaan tällä kertaa sairauspäivärahaa.

SAMU 6017/16

Otsikko:

 

Työkyky ei ollut alentunut sairauspäivärahaan oikeuttavalla tavalla masennuksen vuoksi.

 

Ratkaisupäivämäärä:

 

24.11.2016

 

Diaarinumero:

 

6017/16

 

Tiivistelmä:

 

Kysymys oli oikeudesta sairauspäivärahaan. Sairauspäivärahaa ei myönnetty, koska vakuutettua ei voitu pitää estyneenä tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi. A:lla oli todettu masennus ja persoonallisuuden estyneisyyttä ja vaativuutta. Lisäksi hakemus oli osalta aikaa myöhästynyt.

 

Päätös, josta valitettu:

 

Kansaneläkelaitos antoi 29.1.2016 päätöksen, jolla A:n sairauspäiväraha hylättiin ajalta 19.6.2015 – 31.1.2017, koska A:ta ei esitetyn selvityksen perusteella voitu pitää työkyvyttömänä. A:lla oli todettu masennustila ja sekamuotoiset persoonallisuushäiriöt. Hän oli saanut psykoterapiakuntoutusta, joka ei ollut toteutunut aivan suunnitellusti. A:n katsottiin kuitenkin kykenevän tekemään tavallista työtään. Hakemus oli lisäksi myöhästynyt ajalta 19.6.2015 – 22.10.2015.

 

Vaatimukset muutoksenhakulautakunnassa:

 

A vaati sairauspäivärahaa myönnettäväksi ajalle 19.6.2015 – 31.1.2017. A vetosi siihen, että hoitosuunnitelma oli toteutunut juuri niin kuin hän oli terapeutin ja psykiatrin kanssa sopinut. Lääkehoidosta oli sovittu kolmen epäonnistuneen lääkekokeilun jälkeen psykiatrin kanssa niin, että A kokeilee lääkitystä, jos siltä tuntuu. A vetosi myös siihen, ettei hänellä ole ammatillista koulutusta, joten hänellä ei ole tavallista työtä.

 

Ratkaisu:

 

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen koskien aikaa ennen 4.2.2016. Koskien aikaa 4.2.2016 lukien asia palautettiin Kansaneläkelaitokselle uuden valituskelpoisen päätöksen antamiseksi.

 

Perustelut:

 

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi. Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa.

 

Sairauspäivärahaa on haettava kahden kuukauden kuluessa työkyvyttömyyden alkamisesta.

 

Sairausvakuutuslakia koskevan hallituksen esityksen mukaan (HE 50/2004) työkyvyttömyyden ammatillinen arvio tehdään ennen työkyvyttömyyttä tehdyn työn perusteella. Työttömän, sapattivapaalla, vuorotteluvapaalla tai vastaavalla vapaalla olevan vakuutetun kohdalla työkyvyttömyys arvioidaan varsinaisen ammatin perusteella. Jos kysymys on työn tai ammatin vaihtumisesta, kuten opiskelijan valmistuessa, työkyvyttömyys arvioidaan sen työn perusteella, johon vakuutettu menisi, ellei olisi siihen työkyvytön.

                                                              

A:lla ei ollut loppuun suoritettua ammatillista koulutusta. Hän oli sairauspäivärahahakemuksessaan itse ilmoittanut opiskelleensa päätoimisesti välittömästi ennen sairastumistaan. Siten hänen tavallisena työnään oli pidettävä opiskelua. Lisäksi hän oli työskennellyt ajoittain talonmiestyyppisissä tehtävissä, vaikka viime aikoina hän ei ollut opiskellut eikä työskennellyt.

 

A:n terveydentilasta esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan hänellä oli todettu masennus ja persoonallisuuden estyneisyyttä ja vaativuutta. Sosiaalisten suhteiden ongelmien ja persoonallisuuden joustamattomien piirteiden vuoksi hänellä oli epäilty autismikirjon häiriötä, mutta sitä ei ollut todettu. A oli käynyt vuoden 2015 alusta alkaen kuntoutuspsykoterapiassa kaksi kertaa kuukaudessa ja hänellä oli hoitokontakti myös psykiatriin. A oli kokeillut ainakin kaksi kertaa psyykenlääkitystä ja lääkitys oli aktivoinut häntä ja vähentynyt sosiaalista eristyneisyyttä. A oli kuitenkin lopettanut lääkitykset melko lyhyen käytön jälkeen, koska ne olivat aiheuttaneet painajaisia. Sivuvaikutusten vuoksi A ei ollut ollut kovin halukas kokeilemaan uusia lääkityksiä. A:n masennus ei kuvautunut vaikea-asteisena. Hän kykeni nauttimaan pelaamisesta ja hoitamaan itse kauppa-asioinnit. Hänellä oli hyvä kognitiivinen taso, mutta huono pettymysten sietokyky.

 

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että A:n työkyky oli alentunut. Kokonaisuutena arvioiden hänellä oli kuitenkin vielä työkykyä jäljellä eikä hän ollut estynyt sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi tekemästä työtään ajalla 19.6.2015- 3.2.2016. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta arvioi, että asianmukaisen hoidon turvin A olisi kyennyt opiskelemaan ja myöskin hoitamaan talonmiestyyppisiä tehtäviä. A:n työkyvystä 4.2.2016 eteenpäin oli saapunut uusia selvityksiä valituksen vireillä ollessa. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta ei ottanut kantaa A:n työkykyyn 4.2.2016 eteenpäin vaan palautti asian tältä osin Kansaneläkelaitokselle uuden valituskelpoisen päätöksen antamiseksi.

 

Lisäksi Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että hakemus oli myöhästynyt ajalta 19.6.2015 – 22.10.2015 eikä sairauspäivärahaan olisi ollut mainitulta ajalta oikeutta myöskään myöhästymisen vuoksi.

 

Sovelletut säännökset:

 

Sairausvakuutuslaki 8 luku 4 § ja 15 luku 4 §

 

Asiasanat:

 

Sairausvakuutus, Sairauspäiväraha, Työkyvyttömyys, Hakemuksen myöhästyminen