FINE-037965 (2021) 27.09.2021: Työkyvyttömyyden arviointi (yksityistapaturmavakuutus) – Miten työkyvyttömyyttä arvioidaan?

Miten työkykyä arvioidaan? Arvioidaanko työkykyä juridisesti vai lääketieteellisesti? Työkyvyttömyys määritellään juridisesti, jolloin kysymyksessä ei ole diagnoosi, joka voitaisiin tehdä lääkärinkäynnillä. Työkyvyttömyys voi määräytyä eri tavoin eri laissa ja tilanteissa: työkyvyttömyden määrittelemiseen voi vaikuttaa esimerkiksi ammatti, ikä sekä työn vaatimukset. Työkyvyttömyys määritellään laissa.

 

Työkyvyttömyyden määritelmä on sairausvakuutuslaissa ammatillinen, kun taas tilanteissa, joissa henkilö sairastaa kauan ja vakavasti, työkyvyttömyyttä voidaan joutua arvioimaan eläkelakien mukaan, jolloin tulee kyseeseen työkyvyttömyyseläkkeen hakeminen. Työntekijällä on oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen, jos hänen työkykynsä arvioidaan olevan heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi vähintään kahdella viidesosalla yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan (TyEL 35 §).

 

Ratkaisussa FINE-037965 oli kysymys siitä, kun asiakas oli kaatunut vasemmalle kyljelle ja olkapäälle puratessaan auton takakonttia. Olkapäässä todettiin leikkaushoitoa edellyttänyt repeämä. Asiakkaalla oli yksityistapaturmavakuutus. Vakuutusyhtiö korvasi kuluja ja työkyvyttömyysajan päivärajaa 26.8.2020 saakka katsoen, että tapaturma on voinut aiheuttaa venähdystasoisen vamman. Päivärahaa ei maksettu enempää, koska vakuutusyhtiö piti oireilua sairausperäisenä.

 

Korvattavaksi hyväksyttävät tapaturmat määritellään yksityiskohtaisesti vakuutusehdoissa. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan valita korvattavaksi esimerkiksi työkyvyttömyys. Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää sitä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon, mutta asiakkaan toimittamilla lääketieteellisillä lausunnoilla voi olla merkitystä.

 

FINE katsoi, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella pitkittynyt oireilu ja työkyvyttömyys olivat olleet seurausta jo ennen tapaturmaa kehittyneestä jänteiden rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Hankkimansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoi, että vakuutusyhtiön tulisi korvata työkyvyttömyyten tapaturman lukuun 15.9.2020 saakka. FINE suositti vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 15.9.2021 saakka, kun aikaisemmin vakuutusyhtiö päätti korvata kuluja vain 26.8.2020 saakka.

 

Lue ratkaisu FINE-037965 (2021) 27.09.21